سرطان تخمدان

سرطان تخمدان

سرطان تخمدان در واقع شایع ترین سرطانی است که منجر به مرگ و میر زنان می شود. اولین علت مرگ و میر بین سرطان‌های زنان است به طور کلی در زمینه سرطان پنجمین عامل مرگ و میر سرطان تخمدان است. خواستگاه سرطان تخمدان همانطور که از اسم آن معلوم است تخمدان می باشد. تخمدان وظیفه تشکیل یا تولید سلول‌های جنسی را برعهده دارد که برای باروری در خانم‌ها اهمیت دارد. اولین مبحث این است که این سرطان چقدر شیوع دارد؟ بر اساس آمارهای موجود، در دنیا حدود ۲۱۵۰۰۰ مورد جدید در سال ایجاد می‌شود. از این تعداد که حدود ۳۵۰۰۰ مورد درسال که مجموع موارد سال قبل هم هست مرگ و میر ایجاد می‌کند …


عوامل ایجاد سرطان تخمدان

تخمدان در خانم‌ها باید ماه به ماه یک تخمک را آزاد کند تا از طریق لوله های رحمی وارد رحم شود و بتواند در باروری احتمالی نقش داشته باشد. تخمدان ارگانی است که مرتب در سطح خودش شکافته می شود و سلول تخمک که درون تخمدان ساخته می شود و از طریق لوله ها رحمی یا فالوپ منتقل می شود را رها سازی می کند. بنابراین این فعل و انفعالات یعنی ارگانی که دائما در حال تکثیر است. یعنی سلول‌ها در حال تکثیر هستند و خود بافت مخاطی باید پاره شود و دوباره بازسازی شود هرجا این اتفاق در بدن می افتد ریسک ابتلا را بیشتر می کند مثل بافت‌های پوششی دستگاه گوارش یعنی جایی که مرتبا بافت‌های قدیمی از بین رفته و بافت‌های جدید جای آن را می گیرد به این ترتیب شانس خطاهای ژنتیک و اشتباهات تقسیم در سلول پدید می‌آید. بنابراین  به این ترتیب مستعد سرطان می شود از همین توضیح کوتاه متوجه می شویم که چه افرادی دچار سرطان  می‌شوند:

  1. کسی که سابقه زایمان نداشته باشد؛ چون این پدیده ماه به ماه و بطور مرتب اتفاق می افتد احتمال آن در این افراد بیشتر است، زایمان باعث می شود حداقل ۹ ماه این تخمدان خاموش شود و تکثیر بافتی در آن قطع شود ما گفتیم علت اصلی تکثیر بافتی ،آسیب به مخاط و آسیب به جدار خارجی و بازسازی مجدد آن است.
  2. در افرادی که عادت ماهیانه آن‌ها خیلی زود شروع می‌شود باز همین پدیده رخ می‌دهد مثلا خانمی که ۱۸ سالگی پریود می‌شود ریسک ابتلای او نسبت به خانمی که ۹ یا ۱۰ سالگی دوره عادت ماهیانه اش شروع می‌شود کمتراست. یعنی هرچه که این تکثیر و تکرار سیکل بیشتر باشد ریسک ابتلا به سرطان  بیشتر می‌شود. برای مثال افرادی که عادت ماهیانه شان طولانی می‌شود تا ۵۵ سالگی عادت ماهیانه می‌شوند خب این هم‌ریسک بالایی برای ابتلا به سرطان دارد البته مزایایی هم برای فرد دارد مثلاً سطح هورمون‌های جنسی بالا می­ماند و برای مثال پوکی استخوانش کمتر می شود. ولی ریسک ابتلا در این افراد هم بالا است.
  3. افرادی که شیر دهی ندارند؛ افرادی که شیر دهی دارند پریودی آنها قطع یا نامنظم می‌شود. این مورد هم یک فاکتور محافظتی است.
  4. پزشکان افرادی که تحت درمان‌های هورمونی قرار می‌گیرند (مثلا افراد نابارور) مجبورند با توجه به شرایط بیمار دارو هایی بدهند که تخمدان‌ها را مجبور به تخمک گذاری کند چون تخمک گذاری در این فرد ضعیف است و پزشک دارویی تجویز می کند که تخمدان‌ها را تحت فشار قرار دهد و شروع به تکثیر بافت کند و هرجا که ما این تکثیر را چه خود خواسته چه به صورت طبیعی بالا ببریم طبیعتاً ریسک سرطان را بالا می‌بریم. حالا گاهی اوقات افرادی هستند که فرزند دارند و خودشان را در ریسک قرار می دهند مثلاً فردی دو تا پسر دارد و میخواهد یک دختر هم شته باشد و تخمک کافی ندارد و  درمان‌های ناباوری انجام می‌دهد و ریسک سرطان را در خود بیشتر می‌کند و چون سن این افراد هم افزایش می‌یابد فاکتور خطر هم بیشتر می شود و ما باید آگاه سازی کنیم تا افراد خودشان را در معرض ریسک سرطان قرار ندهد پس درمان‌های ناباروری این ریسک را افزایش می‌دهند.
  5. فاکتور بعد فاکتور ژنی هستند بعضی افراد ژنتیکی مستعد سرطان هستند مثلاً خانمی که که از نظر ژنتیک مستعد سرطان پستان بوده که ممکن است ژنی باعنوان BRCA1   یا BRCA2   در این‌ها جهش یا دگرگونی آنی (موتاسیون) داشته باشد که به فرم های فامیلی هست معمولاً بیشتر از ۵ درصد به این مرتبط نیست که همین خانم‌ها مستعد سرطان تخمدان هستند یعنی اگر ما متوجه شدیم که خانمی این ژن بد را دارد که حالا از پدر یا مادرش وارد بدنش شده و مستعد سرطان سینه هست در حالیکه سرطان سینه را به خوبی درمان می‌کنیم در کنارش باید فاکتورهای محافظتی را برای سرطان تخمدان در نظر بگیریم مثلاً چکار کنیم؟ جراحی پیشگیرانه تخمدان کسی که دیگه بچه دارد و سرطان پستان گرفته حالا دو تا مساله هست مخصوصاً اگر هورمونال باشد ما باید منبع هورمون را کم کنیم بنابراین دو تا مزیت دارد وقتی این تخمدان‌ها را حذف می‌کنیم این که  هم سرطان تخمدان نمیگیرد و هم منبع هورمونالی که باعث تکثیر و تشدید و عود بیماری پستان می‌شود را حذف کنیم.
  6. مسئله بعد مسئله جغرافیاست در جوامع غربی سرطان تخمدان بیشتر و در جوامع  آسیایی مخصوصا آسیای جنوب شرقی مثل اندونزی مالزی کمتر هست در کشور ما هم شیوع متوسط هست.
  7. در حدود ۲۰ سال پیش یک روش بنام HRT وجود داشت که پزشک زنان استفاده می کردند که البته الان منسوخ شده و پزشک برای خانم‌هایی که زود یائسه می‌شدند هورمون جایگزین استفاده می کردند می‌گفتند بیمار حالت طبیعی اش را حفظ کند دچار از دست دادن استخوان نشود. همین جایگزینی هورمون بصورت غیر طبیعی منجر به سرطان تخمدان در این افراد می‌شد بنابراین درمان هورمونی اضافه هم یک ریسک فاکتور در ابتلا به سرطان می‌باشد.


علائم تشخیص سرطان تخمدان

متاسفانه سرطان تخمدان مانند سرطان پستان علامت واضحی ندارد و چون یک عضو داخلی است و مثل سرطان پستان توده ها قابل لمس نیستند. مگر در صورتی که توده خیلی بزرگ شده باشد که شخص احساس کند شکم برجسته شده است گاهی اوقات مریض مراجعه کرده و اظهار می کند که شکمش خیلی بزرگ شده و ما پس از معاینه متوجه می شویم  زیر شکم در حوالی ناف  توده  وجود دارد بنابراین چون یک عضویه که داخل لگن است  زود علامت دار نمی شود زود تشخیص داده نمی شود و علائمی وجود دارد که کمک می‌کند  برای تشخیص که عبارتند از:

  1. نامنظم شدن عادت ماهیانه: دیر می شود یا زود یا بعد ازاینکه پریودی قطع می شود لک بینی­ها ادامه پیدا می کند بعد بیمار سونوگرافی میشود و متوجه توده ها یا کیستهایی در تخمدان می شویم.
  2. دردهای مبهم: دردهایی که در ناحیه زیر شکم به طور متناوب احساس می شود و گاهی اوقات با شرایط یا موقعیت های خاص ارتباط دارد مثلاً وقتی آمیزش دارند دردناک می شود.
  3. هرچه تومور رشد پیدا کند به ترتیب علامت بارزتر می شود مثلاً تومور رشد پیدا می کند وروی مثانه فشار می­آورد و فرد مشکلات ادرار پیدا می­کند تکرر ادرار،سخت ادرار کردن یا از آنطرف روی راست روده فشار بیاورد و اجابت مزاج را مختل می کند  و فرد نتواند یه دفع کامل انجام دهد و مراجعه می کند به پزشک و اعلام می دارد که دفع به ناقص دارم و مدفوع انگار گیر می کند یا بصورت تیکه تیکه زمانی که پزشک با کلونوسکوپی بررسی می کند متوجه می شود یک توده ازبیرون در حال فشار آوردن  به روده است.
  4. ایجاد آسیت یا مایع شکمی: بزرگ شدن غیر طبیعی شکم که پزشک پس از معاینه متوجه تجمع مایع در درون شکم می شود.
  5. نفخ شکم به طور مرتب: به علت فشار توده و عبور گاز از روده به خوبی انجام نمی‌شود.
  6. کاهش وزن غیر طبیعی قابل ذکر است که کاهش وزن زمانی معنی پیدا می کند که شما ده درصد وزن خود را در مدت ۶ ماه از دست بدهید. البته اینکه یک فرد صد کیلویی یک کیلو وزن کم کند که این کاهش وزن غیرطبیعی محسوب نمی شود.


تومورهای شایع تخمدان

تومورهای تخمدان به سه دسته تقسیم می‌شوند:

  • شایع ترین تومور تخمدان که از غشا خارجی یا اپیتلیوم منشا می‌گیرد و بیشترین گرفتاری پزشکان  با توموری است که درهمین قسمت بیرونی داریم و با افزایش سن ریسک ابتلا بیشتر می شود، و بیشترین مرگ و میر هم مربوط در سرطان تخمدان مربوط به همین قسمت است. اگر ما  تخمدان را به یک تخم مرغ تشبیه کنیم به قشر کلسیمی و سخت بیرونی به این غشا خارجی یا اپیتلیوم گفته می‌شود. ۸۰ درصد تومورها از همین غشاء خارجی شروع می شوند. سفیده را بافت بینابینی یا استروما درنظر بگیرید زرده هم همان فولیکول گراف است که باید ساخته شود تا کم کم زرده به سطح برسد و پوسته را بشکند وآن تخمک آزاد شود. این می تواند ساختار تخمدان را به ذهن بیاورد بنابراین آن غشای خارجی برای آزاد کردن تخمک در هر دوره عادت ماهیانه آسیب می بیند یعنی غشا باز شده تخمک رها می شود و دوباره باید باز سازی شود بنابراین تخمک گذاری های زیاد، زمان طولانی پریودی وکسی که باردار نمی شود. از اینجا باید بفهمیم که این تخریب ها ریسک ابتلا به سرطان را بالا می برد. بعد از آن سلول‌های فولیکول گراف که سلول‌های جنسی را ایجاد می‌کند تومورهای ژرمسل را می‌سازد که بیشتر در نوجوانان یعنی دهه دوم و سوم زندگی حدود ۱۰ سالگی تا ۲۵ و ۲۶  سالگی  معمولاً شیوع در این دوره است. ما توقع نداریم که یک دختر ۲۵ سال با یک تومو اپیتریالی مراجعه کند. ممکن است ولی احتمالش بسیار کم است معمولا‍ از دهه ۴۰ به بعد ممکن است این اتفاق برای آن‌ها روی دهد و  مرگ و میر در این تومور نسبت به دو گروه تومور دیگر بالا است. البته مرگ و میر در بیمارها در کشور ما بالا نیست ولی از نظر ادبیات پزشکی متاسفانه نیمی از موارد در مرحله سوم مراجعه می کنند یعنی زمانی که تومور از لگن خارج شده، بالا آمده و به حفره شکم رسیده. وقتی تومور محدود به حفره لگنی یعنی در مرحله یک و دو هست ولی وقتی تومور وارد شکم می‌شود یعنی وارد مرحله سوم شده است. البته ناگفته نماند در مرحله اول هم ممکن است شکم آب بیاورد ولی محدود به حفره لگن است. ولی در مرحله سوم به محدوده شکم هم می‌رسد.

ولی باز ما ناامید نیستیم. سرطان تخمدان فقط بد بودنش دیر تشخیص بودنش است. چون مثل تومور‌های پستان و تومورهای پوستی جلوی چشم نیست و بیمار متوجه نمی شود این توده ایجاد شده است دردی که به صورت مبهم زیر شکم است شکمی که بزرگ شده لکه بینی یا پریود نامنظمه یاپریودیشان زود قطع نمی‌شود یا بعد آمیزش درد دارند. شخص مراجعه می کند. وقتی علت مراجعه دیر را ازش می‌پرسیم میگه فکر می کردم دارم چاق میشم در صورتی که شکم پر آب شده مثل یک مشک آب و این چیزایی است که نباید پشت گوش انداخته شودگاهی اوقات افراد از اقدمات پزشکی واهمه دارند و می‌گویند چیزی نیست حالا ببینیم چه می‌شود، نرویم درگیر بیمارستان و پروسه درمان شویم اما امروزه با داروهای تاثیر گذاری که وجود دارد تومورهااز بین می روند.

  • تومور دوم یا تومورهای بینابینی که معمولاً رشد کند و شیوع کمتری هم دارند، به صورت مزمن هستند و در طول زمان بزرگ می شوند که می شود در چند مرحله جراحی این تومور را برداشت. این یک بیماری است که ذات آن تهاجمی نیست و متاستاز هم به قسمت های دیگر نمی دهد این‌ها در همان لگن رشد می کنند برخلاف تومورهای اپیتلیوم که چون در قسمت بیرون هستند خیلی زود به روده ها متاستاز میدهندوباعث آسیت (تجمع مایع شکمی) شکمی می‌شوند  وحتی این تومور می‌تواند متاستاز به کبد وریه و غیره بدهد و غدد لنفاوی را درگیر کنند.
  • تومور سوم یا همان ژرمسل که منشاء آن سلول‌های فولیکول گراف که سلول‌های زایا را ایجاد می کند، است و در دهه دوم یا سوم در دختران بوجود می آید که آن‌ها هم علائم و تقسیم بندی‌های جداگانه ای دارند. علامت مشخصه ای که می توان گفت در دختری که بطور طبیعی در حال رشد هست در سن ۱۲ یا ۱۳ سالگی بطور ناگهانی موهای زائدش زیاد می‌شود صدای کلفت می‌شود عضلاتش بزرگ می‌شود و برعکس پستان‌ها که باید رشد کنند و بزرگ شوند رشدی ندارند که به این می‌گویند مرد سازی. در واقع این توموری است که در حال تولید  هورمون‌های جنسی مردانه است در واقع جنسیت را تغییر می‌دهد. درمان آن چیست؟ خارج کردن تومور و در صورت لزوم شیمی درمانی و بعد همه مسائل مردانه از بین میرود و شخص به حالت عادی بر می گردد.


غربالگری یا بیمار یابی

اینجا سوالی پیش می‌آید که تشخیص بیماری چگونه است؟ آیا شخص می‌تواند چک کند که مبتلا شده یا در معرض خطر است؟ مثلاً در سرطان پستان، مامو گرافی یک روش تشخیص معروف است که اکثرآً هم آشنا هستند و بعد از سن ۴۰ سالگی هر دو سال یکبار تکرار شود و سو نوگرافی سالیانه می‌تواند روش تشخیصی مناسبی باشد، اما در سرطان تخمدان تشخیص وجود ندارد یک تومور مارکرسرطانی دارد CA125 برای تومورهای اپیتریالی ویا همان تومور غشائ خارجی که  شیوع و مرگ و میر بالایی دارد ولی اولا ممکن است که بالا نرود ثانیا اگر بالا برود الزاماً به این معنا نیست که استیج یا مرا حل اولیه است وقتی CA125  بالا برود و مثلاً بشود۳۰۰ تا حالا خوب بوده، نرمالش ۳۵ است ولی الان بالا رفته و ممکن است آسیت یا تجمع مایع شکمی باشد بنابراین ارتباط خطی ندارد که بگویم با افزایش تومور عدد بالا برود بنابراین از این نظر ما ضعف داریم و بیمار یابی با تستCA125  خیلی عملی نیست. ولی یک روشی که خیلی مناسب و راحت است  سونو گرافی است من توصیه می‌کنم هر خانم یا شخصی داخل شکم خود را سالی یکبار سونوگرافی­کند چرا که خیلی تومورها خواستگاهشان در شکم است ما معمولاً برای بیماری علامت پیدا می کنیم. اولا ما همیشه چکاب سالیانه انجام دهیم و هنگام مراجعه به پزشک یاد آوری کنیم که یک سونوگرافی شکم بنویسد که خیلی چیزها را نشان می‌دهد کیست‌ها، ضایعات کلیوی و کبدی و این برای تشخیص در مراحل اولیه کمک کند. ممکن است متوجه یک توده در تخمدان چپ یا راست بشوید و پزشک برای تشخیص تومور مارکر یا تست های سرطان تجویز می‌کند و نهایتاً نمونه برداری راه گشا باشدالبته تشخیص نهایی با بافت شناسی است. معمولاً کیست‌های ساده در خانم‌ها و دختران جوان شایع است.

 کیست یعنی چه؟ یعنی یک بادکنک که پر از مایع است که غده داخلش نیست که سونوگرافی تشخیص می‌دهدو می‌گوید یک کیست ساده است و سرطان نیست و به علت سندرم های پلی کیستیک اتفاق می‌افتد و بیماری‌های خوش خیم که معمولاً خانم‌ها دارند و اهمیتی هم  معمولاً ندارد، ولی درمان را انجام می دهند و پیگیری می کنند اگر رفع شد که بهتر، اما اگرماندگاری داشت و بزرگتر شد بیوبسی می­شود البته روش درمان الزاماً جراحی نیست امروزه با روش‌های بیوبسی و رادیو لوژی خیلی درمان­ها راحت تر می‌شود ما همین الان  بیماری داریم که ۷۸ ساله است و با توده های تخمدانی دوطرفه مراجعه کرده و مایع شکم هم دارد یک روش این بود که ما شکم این بیمار را جراحی کنیم و توده ها را خارج کنیم که روش تهاجمی است و عوارض  زیادی دارد، یک روش هم این بود که از  مایع شکمی هم نمونه برداری شد مایع هم مشکوک بود که برای پاتولوژی ارسال شد و ازخود توده‌های تخمدانی هم همکاران رادیولوژیست نمونه برداری انجام دادند خب این جواب به دست من می‌رسد و من درمان را انجام می‌دهم و بعد اگر به شرایط عمل رسیدجراحی هم انجام می شود اما چون الان بیماری پیشرفته است شرایط عمل وجود ندارد پس این بیمار از عمل سودی نمی­برد و پاکسازی انجام نمی‌شود ولی اگر بعداز دو سه ماه درمان، مرحله بیماری پایین آمد و به مرحله عمل رسید جراحی نیز انجام می‌شود.


درمان سرطان تخمدان

 در مورد بیماری‌های توموری ویا تومورهای توپر (سالید کیستیک) همانطور که آگاه هستید درمان جراحی است. اگر در مراحلی باشد که محدود به خود تخمدان باشد یک تخمدان درگیر است و مقداری مایع شکم دارد این را می شود جراحی کرد که توسط جراح زنان یا جراح آنکولوژی زنان انجام دهد معمولا‍ جراح تخمدان را در حین جراحی باز می کند اگر کورنیدل بایوپسی یا CNB شده باشد با دید باز تخمدان و رحم را جراحی می کند و تمام می شود، ولی اگر این کار را نکرده است و تومور مارکر ما بالا است و به طور مثال عدد ۳۰۰ را نشان می دهد در صورتی که نرمال آن گفتیم عدد ۳۵ است توده بزرگ کیستیک نیست. وقتی کیست ساده  باشد گفتم ذهن ما از سرطان دور می‌شود ولی باید پیگیری نزدیک داشته باشیم.اما سالید کیستیک مثل یک بادکنک است که داخلش یک تعدادی قلوه سنگ است این تصویری  است که سونو گرافی به ما داده است هم کیست دارد هم توده که جراح این را عمل می‌کند اگر قبلش نمونه گرفته که می‌داند سرطان است و جراحی ایده ال را انجام می‌دهد اگر نه که درحین عمل یک تکه را جدا کرده و برای پاتولوژی ارسال می‌کند. سپس نیم ساعت در اتاق عمل منتظر می ماند که جواب یاید، اگر سرطان تایید شد، هردو تخمدان را برمی­دارد اگر بیمار بچه نداشته باشد معمولاً سعی می‌کنند تخمدان روبرو را حفظ کنند. البته خوب چک می کنند که کانون‌های سرطانی در روی آن تخمدان نباشد ولی اگر خانمی بچه دارد ومثلا ۴۸ ساله است که اصلاً در آستانه یائسگی است، هر دو تخمدان و رحم خارج می شود. این جراحی ایده آل است و همزمان کانون‌های توموریک نیست و گم نشود چون به چشم نباید اعتماد کرد و چادرینه که یک پرده ای است روی شکم برداشته می شود. بین روده ها چک می شود غده های لنفاوی در آورده می شود  خلاصه یک جراحی مفصل است. حالا جواب پاتولوژی می‌آید دست ما و تومورهای اپیتریالی حتما‍ شیمی درمانی می خواهد چون همانطور که گفتم این تومورها ۴۰ یا ۵۰ درصد ریسک مرگ و میر دارد و قدم به قدم شیمی درمانی انجام می­شود و تا زمانی که تومور مارکر منفی شود و معمولاً ۶ دوره شیمی درمانی انجام می شود که اگر تومور رشد کند مجدد یا تومور مارکر منفی نشود سراغ درمان‌های بعدی می‌رویم یک سری درمان‌های جدید و داروهای جدید آمده با نام ایمونو تراپی که سطح ایمنی را بالا می برد. و داروهای جدید دیگر که روی گیرنده ها کار می کنند مثل داروهای جدید parp پارپ که این متاسیون را می‌زند وحتی اگر منفی هم باشد قابل استفاده است و می شود سال‌های سال به این بیماران کمک کرد.

من این نوید را به بیماران می‌دهم که اگر معاینه سالیانه توسط پزشک زنان داشته باشند و سونوگرافی کامل شکم و لگن و تست پاپ اسمیر که این تشخیص بموقع انجام می‌شود و اگر بیماری باشد خودشان را بسپارند به درمان جراحی های بموقع و شیمی درمانی بموقع و همچنین درمان‌های ایمونو تراپی و درمان‌های تارگت و غیره. یک سری درمان‌های خیلی خوب، درمان‌‌های نگهدارنده مریض است که مریض خوب می شود ولی ریسکش بالاست مثلاً تومور مارکر پایین نمی­آید. مرحله اولیه ۳ بوده و پایین نبوده پس ما موفق نمی شویم عمر طولانی به ایشان بدهیم. گاهی با روش‌های جدید مثل پت اسکن  رد پای تومور را پیدا کنیم بعد می‌آیم می‌گذاریم در درمانهای نگهدارنده و مضافاً اینکه گاهی اوقات ما ممکن است از رادیو تراپی هم استفاده کنیم. درمان آخر هم شیمی درمانی در حین جراحی است که درمان جدیدی است که در زمان جراحی شیمی درمانی در محوطه شکم هم انجام می‌شود این هم درمان بسیار خوبی است که برای بیماران در مراحل بالا انجام می‌دهند.

 

برگرفته از صحبت‌های آقای دکتر علیرضا احمدی