MENU
صفحه اصلی
درباره ما
خدمات ما
کمک به نور
اخبار
مقالات
آموزش
ارتباط با ما
ENGLISH
فرم پذیرش بیماران
پذیرش بیماران مبتلا به سرطان
فرم پذیرش بیماران
موارد ستاره دار (*) الزامی هستند.
نام و نام خانوادگی
*
نام پدر
*
جنسیت
*
زن
مرد
کد ملی
*
شماره شناسنامه
تاریخ تولد
*
محل تولد
*
تحصیلات
*
شغل
*
وضعیت تاهل
*
متاهل
مجرد
معیل
نام و نام خانوادگی همسر
تعداد فرزندان
آدرس محل سکونت
*
آدرس محل کار بیمار (یا همسر)
تلفن ثابت
تلفن همراه
*
تلفن همسر
تلفن ضروری (نسبت با بیمار)
نسبت با بیمار
وضعیت بیمه
*
دارد
ندارد
نوع بیمه
*
نحوه آشنایی با موسسه خیریه نور
*
نوع بیماری
*
تاریخ تشخیص بیماری
*
روش تشخیص
*
پاتالوژی
تصویر برداری
علائم بیماری
برگ شرح پاتالوژی
نام بیمارستان
روش های درمانی
جراحی
رادیو تراپی
شیمی درمانی
شرح و توضیحات عمل جراحی
نام بیمارستان
نام پزشک جراح
محل جراحی
تاریخ جراحی
توضیحات جراحی مجدد (در صورت انجام)
شرح و توضیح رادیوتراپی
نام بیمارستان
نام پزشک
تعداد جلسات
تاریخ انجام
شرح و توضیح شیمی درمانی
نام بیمارستان
نام پزشک
تعداد جلسات
تاریخ انجام
کد امنیتی *
10 + 6 =
Email
این زمینه برای اهداف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های جاذبه ی مبتنی بر Ajax است.
