MENU
صفحه اصلی
درباره ما
خدمات ما
کمک به نور
اخبار
مقالات
آموزش
ارتباط با ما
فرم پذیرش بیماران
پذیرش بیماران مبتلا به سرطان
فرم پذیرش بیماران
موارد ستاره دار (*) الزامی هستند.
نام و نام خانوادگی
*
نام پدر
*
جنسیت
*
زن
مرد
کد ملی
*
شماره شناسنامه
تاریخ تولد
*
محل تولد
*
تحصیلات
*
شغل
*
وضعیت تاهل
*
متاهل
مجرد
معیل
نام و نام خانوادگی همسر
تعداد فرزندان
آدرس محل سکونت
*
آدرس محل کار بیمار (یا همسر)
تلفن ثابت
تلفن همراه
*
تلفن همسر
تلفن ضروری (نسبت با بیمار)
نسبت با بیمار
وضعیت بیمه
*
دارد
ندارد
نوع بیمه
*
نحوه آشنایی با موسسه خیریه نور
*
نوع بیماری
*
تاریخ تشخیص بیماری
*
روش تشخیص
*
پاتالوژی
تصویر برداری
علائم بیماری
برگ شرح پاتالوژی
نام بیمارستان
روش های درمانی
جراحی
رادیو تراپی
شیمی درمانی
شرح و توضیحات عمل جراحی
نام بیمارستان
نام پزشک جراح
محل جراحی
تاریخ جراحی
توضیحات جراحی مجدد (در صورت انجام)
شرح و توضیح رادیوتراپی
نام بیمارستان
نام پزشک
تعداد جلسات
تاریخ انجام
شرح و توضیح شیمی درمانی
نام بیمارستان
نام پزشک
تعداد جلسات
تاریخ انجام
Email
این زمینه برای اهداف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های جاذبه ی مبتنی بر Ajax است.
